PGNHS 507: Cấp Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH cho bệnh viện (phòng khám) đăng ký mới



 
Số Hồ sơ: 507/……………/CS-BHYT                                 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
                                                                                                                Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 

 

PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ
Loại hồ sơ: Cấp Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH
cho bệnh viện (phòng khám) đăng ký mới
(Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 06 ngày làm việc)
 
1. Tên đơn vị: ……………………………………………………………….…………………………….
2. Điện thoại: …………………………………………. Email:…………………………………………..
STT
Loại giấy tờ, biểu mẫu
Số lượng
1.
Công văn đề nghị theo mẫu C65b-HD
 
2.
Quyết định phê duyệt danh mục kỹ thuật trong khám, chữa bệnh do cấp có thẩm quyền phê duyệt (Bản sao có chứng thực)
 
3.
Danh sách họ tên, ghi rõ chuyên khoa và chữ ký mẫu của bác sỹ được phân công khám, chữa bệnh và cấp giấy C65-HD (Bản chính)
 
4.
Giấy  giới thiệu của cơ sở khám, chữa bệnh (Bản chính)
 
I.
Đối với bệnh viện công lập, bổ sung thêm:
 
1.
Quyết định thành lập Bệnh viện của Bộ, ngành có thẩm quyền ban hành (Bản sao có chứng thực)
 
2.
Quyết định xếp hạng Bệnh viện (Bản sao có chứng thực)
 
II.
Đối với Bệnh viện ngoài công lập, bổ sung thêm:
 
1.
Quyết định phê duyệt phạm vi hoạt động chuyên môn do Bộ, ngành có liên quan ban hành (Bản sao có chứng thực)
 
2.
Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp, hoặc Giấy phép đầu tư (Bản sao có chứng thực)
 
3.
Giấy chứng nhận đăng ký thuế (Bản sao có chứng thực)
 
4.
Giấy chứng nhận đủ điều kiện hành nghề (Bản sao có chứng thực)
 
III.
Đối với phòng khám ngoài công lập, bổ sung thêm:
 
1.
Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp, hoặc Giấy phép đầu tư (Bản sao có chứng thực)
 
2.
Giấy chứng nhận đủ điều kiện hành nghề (Bản sao có chứng thực)
 
3.
Giấy chứng nhận đăng ký thuế (Bản sao có chứng thực)
 
 
Lưu ý:
- Những đơn vị khi có phiếu báo kết quả đủ điều kiện cấp Giấy chứng nhận C65-HD qua quầy Văn thư để nhận.
- Những đơn vị nhận mẫu C65-HD từ lần 02 trở đi (đã đủ điều kiện) liên hệ trực tiếp quầy Văn thư để nhận.
 
Ngày trả kết quả: …………/…………../………….. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)
 
         ……………, ngày…… tháng…… năm……                                                        
                Cán bộ tiếp nhận hồ sơ                                                                             Người nộp hồ sơ
                        (Ký, ghi họ tên)                                                                                       (Ký, ghi họ tên)