PGNHS 402: Cấp lại hoặc đổi thẻ BHYT do mất, bị hư hỏng, điều chỉnh quyền lợi khám chữa bệnh và thay đổi nơi khám chữa bệnh



 

Số Hồ sơ: 402/……………/THE                                          CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
                                                                                                                Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 
 
 

 

PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ
Loại hồ sơ: Cấp lại hoặc đổi thẻ BHYT do mất, bị hư hỏng,
điều chỉnh quyền lợi khám chữa bệnh và thay đổi nơi khám chữa bệnh
(Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 04 ngày làm việc)
 
1. Tên đơn vị: …………………………………………….. Mã đơn vị:…………………………….
2. Điện thoại: …………………………………… Email:…………………………………………..
TT
Loại giấy tờ, biểu mẫu
Số lượng
A.
Cấp lại thẻ BHYT do mất hoặc hư hỏng :
 
I.
Hồ sơ do đơn vị nộp:
 
1.
Công văn đề nghị của đơn vị (mẫu D01b-TS)
 
2.
Danh sách đề nghị cấp lại thẻ BHYT (mẫu 03b-DS/CLTH, 02 bản)
 
3.
Thẻ BHYT cũ còn giá trị (trưng hợp thẻ BHYT bị hư hỏng).
 
II.
Hồ sơ do cá nhân người tham gia BHYT nộp:(áp dụng trong trường hợp người lao độngđã nghỉ việc hoặc đối tượng hưu trí).
 
1.
Đơn đề nghị cấp lại thẻ BHYT(mẫu D01-TS).
 
2.
Thẻ BHYT cũ còn giá trị (trưng hợp thẻ BHYT bị hư hỏng).
 
B.
Đổi thẻ BHYT do điều chỉnh quyền lợi khám chữa bệnh hoặc thay đổi nơi khám chữa bệnh:
 
I.
Hồ sơ do đơn vị nộp:
 
1.
Công văn đề nghị của đơn vị (mẫu D01b-TS)
 
2.
Danh sách đề nghị thay đổi thông tin của người tham gia BHXH, BHYT (mẫu D07-TS , 02 bản).
 
3.
Thẻ BHYT cũ còn giá trị.
 
4.
Trường hợp điều chỉnh quyền lợi khám, chữa bệnh: Giấy tờ có liên quan đến mức hưởng quyền lợi cao hơn (Bản sao có chứng thực)
 
II.
Hồ sơ do cá nhân nộp:(Áp dụng trong trường hợp người lao độngđã nghỉ việc hoặc đối tượng hưu trí).
 
1.
Đơn đề nghị cấp lại, đổi thẻ(mẫu D01-TS)
 
2.
Thẻ BHYT cũ còn giá trị
 
3.
Trường hợp điều chỉnh quyền lợi khám, chữa bệnh: Giấy tờ có liên quan đến mức hưởng quyền lợi cao hơn (Bản sao có chứng thực)
 
 
Lưu ý:
- Thẻ BHYT cấp lại do bị mất chỉ được thay đổi nơi khám, chữa bệnh ban đầu sau 12 tháng kể từ ngày cấp lại
- Việc đổi thẻ BHYT do thay đổi nơi khám chữa bệnh ban đầu chỉ thực hiện vào ngày 01 đến ngày 10 của tháng đầu mỗi quý.Riêng trường hợp nhận hồ sơ từ ngày 21 của tháng cuối quý và có ngày hẹn trả hồ sơ trước ngày 01 của tháng đầu quý sau, thì thời hạn trả kết quả vào buổi chiều ngày làm việc đầu tiên của tháng đầu quý sau
Ngày trả kết quả: …………/…………../………….. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)
 
         ……………, ngày…… tháng…… năm……                                                        
                Cán bộ tiếp nhận hồ sơ                                                                             Người nộp hồ sơ
                        (Ký, ghi họ tên)