Mẫu C15a-TS Giấy xác nhận



BẢO HIỂM XÃ HỘI TP. HỒ CHÍ MINH

BẢO HIỂM XÃ HỘI …………...

 
 
 

Số:…………../GXN-BHXH

V/v thu hồi sổ BHXH khi giải quyết trợ cấp BHXH 01 lần

Mẫu C15a-TS

 
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập  - Tự do - Hạnh phúc

Tp. Hồ Chí Minh, ngày     tháng      năm 20….

                           

GIẤY XÁC NHẬN

Bảo hiểm xã hội……………………………. xác nhận:

Ông (Bà):………………………………………….

Ngày sinh:…………../……….../…………

Mã số BHXH:…….……………………….

Địa chỉ liên hệ:…………………………………………………………………………

Đã được giải quyết trợ cấp BHXH 01 lần theo Quyết định số……………/………….

ngày…….…/…..…./…….. của Giám đốc Bảo hiểm xã hội ………………………….

Bảo hiểm xã hội………………..đã thu hồi sổ BHXH bản chính để lưu trữ cùng hồ sơ hưởng trợ cấp BHXH 01 lần.

Ông (Bà)……………... có quá trình đóng BHTN nhưng chưa hưởng như sau:

Từ tháng năm

Đến tháng năm

Diễn giải

Căn cứ đóng

 
 

1

2

3

4

 

00/0000

00/0000    

- Cấp bậc, chức vụ; chức danh nghề, công việc; tên đơn vị.

 

 

 

 

- Nơi làm việc:

 

 

 

 

- Tổng tiền lương đóng (đồng)

 

 

 

 

 + Lương chính (hệ số hoặc đồng)

 

 

 

 

 + Phụ cấp chức vụ (hệ số)

 

 

 

 

 ………………..

 

 

Tổng thời gian đóng BHTN chưa hưởng đến tháng ….. năm.......... là ........ năm ......... tháng

 

Giấy xác nhận này dùng để nộp cho cơ quan Bảo hiểm xã hội khi người lao động tham gia đóng BHXH ở đơn vị mới theo quy định./.

 

 

Nơi nhận:

- Ông (Bà)…………..;

- Lưu VT.

GIÁM ĐỐC