Mẫu 11A-HSB đơn đề nghị hưởng trợ cấp thai sản



          
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc


ĐƠN ĐỀ NGHỊ
HƯỞNG TRỢ CẤP THAI SẢN


Kính gửi: Bảo hiểm xã hội ..................................

Họ tên: ..............................................., Số CMND ........................................... do ........................................................... cấp ngày ......... tháng ....... năm ............, là cha/người nuôi dưỡng của ................................................, sinh ngày .... tháng .... năm .........
Hiện cư trú tại:...................................................................................................
.....................................................................................................................................
Số điện thoại (nếu có): ........................
Mẹ cháu là .............................................., chết ngày...... tháng...... năm.........,
có thời gian đóng BHXH là .... năm .... tháng, số sổ BHXH: .................................,
       
    Đề nghị cơ quan Bảo hiểm xã hội xem xét, giải quyết chế độ thai sản cho tôi theo quy định.  
    
............, ngày ...... tháng ..... năm .....
Xác nhận của chính quyền
địa phương nơi cư trú
(Ký, đóng dấu)        ............., ngày ....... tháng ..... năm .....
    Người làm đơn
  (Ký, ghi rõ họ tên)