Thứ năm, ngày 20/06/2019

TIN BẢO HIỂM Y TẾ

Nâng cao chất lượng công tác giám định bảo hiểm y tế

06/06/2019

Công tác giám định bảo hiểm y tế (BHYT) là một trong những khâu then chốt trong việc thanh, quyết toán khám chữa bệnh BHYT. Thời gian qua, Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam đã thực hiện nhiều giải pháp nâng cao hiệu quả công tác giám định nhằm ngăn ngừa các biểu hiện lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT, đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ BHYT đi khám, chữa bệnh (KCB).



Một trong những nguyên nhân dẫn đến bội chi quỹ BHYT là do vẫn còn tình trạng trục lợi BHYT.

Tuy nhiên, tình trạng bội chi quỹ khám chữa bệnh đang diễn ra phức tạp. Một trong những nguyên nhân dẫn đến bội chi quỹ BHYT là do vẫn còn tình trạng trục lợi BHYT diễn ra thường xuyên và phổ biến.

Theo TGĐ BHXH Việt Nam Nguyễn Thị Minh, giám định chi phí KCB BHYT là nhiệm vụ quan trọng của cơ quan BHXH nhằm quản lý quỹ BHYT hiệu quả, bền vững; đồng thời, bảo đảm công bằng cho người dân trong tiếp cận và hưởng thụ dịch vụ y tế chất lượng, tương xứng với độ mở ngày càng lớn của chính sách BHYT.

Thời gian qua, cùng với sự thay đổi chính sách (thông tuyến khám, chữa bệnh, điều chỉnh giá dịch vụ y tế...), sự hạn chế của việc ứng dụng công nghệ thông tin, nhất là từ phía cơ sở KCB đã dẫn đến tình trạng lạm dụng, trục lợi, gây thất thoát quỹ, làm ảnh hưởng đến thực hiện chính sách cũng như quyền lợi của người tham gia BHYT.

Theo các chuyên gia, có một thực tế là không ít cơ sở y tế, thậm chí người bệnh tham gia BHYT vẫn e ngại công tác giám định chi phí KCB BHYT có thể hạn chế quyền lợi của họ khi đi KCB. Đây là quan niệm không đúng, bởi lẽ hoạt động giám định không phải là sự kiểm soát để hạn chế quyền lợi của người tham gia BHYT. Phó TGĐ BHXH Việt Nam Phạm Lương Sơn cho biết, hiện, thời gian qua BHXH Việt Nam đã thực hiện đề án thí điểm “Đổi mới tổ chức, phương pháp, quy trình thực hiện công tác giám định BHYT”. Đề án được xây dựng với mục tiêu khai thác hiệu quả nguồn dữ liệu và chức năng, tiện ích của Hệ thống thông tin giám định BHYT, đảm bảo tính khách quan, minh bạch giữa cơ quan BHXH với cơ sở KCB BHYT và hạn chế những rủi ro đối với các cán bộ, viên chức thực hiện công tác giám định BHYT.

Theo đó, căn cứ vào mô hình tổ chức, quy trình, phương pháp giám định, các địa phương sẽ tổ chức lại các bộ phận giám định theo mô hình làm việc nhóm, chuyên môn hóa các nghiệp vụ theo trình độ, năng lực của giám định viên như: Quản lý hợp đồng và thanh toán trực tiếp; phân tích dữ liệu, thống kê tổng hợp; quản lý đấu thầu, thanh toán thuốc và vật tư y tế; giám định chuyên đề; giám định tập trung. Trong mô hình này, phần mềm giám định và phần mềm giám sát là công cụ hỗ trợ, đồng thời đóng vai trò vận chuyển, lưu trữ thông tin, đảm bảo vận hành các quy trình nghiệp vụ thông suốt giữa các tổ, nhóm giám định.

Theo ông Sơn, để thực hiện được sự đổi mới toàn diện, chuyển sang giám định theo phương pháp mới này, BHXH Việt Nam sẽ tăng cường hợp tác với cơ quan giám định của Nhật Bản và Hàn Quốc để hoàn thiện mô hình phù hợp với Việt Nam.

Đặc biệt, hiện nay Việt Nam có tới trên 18.000 dịch vụ, hơn 22.000 mặt hàng thuốc và hàng chục nghìn loại vật tư y tế thuộc danh mục thanh toán BHYT nhưng thiếu hầu hết các quy định về lựa chọn, sử dụng dịch vụ, việc chỉ định phụ thuộc hoàn toàn vào người cung cấp dịch vụ y tế dẫn đến tình trạng chỉ định quá mức cần thiết, lựa chọn các thuốc, vật tư y tế đắt tiền.

Do vậy, BHXH kiến nghị Bộ Y tế cần ban hành đầy đủ các quy trình kỹ thuật, hướng dẫn chẩn đoán và điều trị. “Đổi mới phương pháp, quy trình nghiệp vụ trong công tác giám định BHYT là một trong những nhiệm vụ quan trọng hàng đầu của ngành BHXH trong 6 tháng cuối năm. Đòi hỏi sự vào cuộc quyết liệt của cả hệ thống, đặc biệt là vai trò, tinh thần trách nhiệm, sẵn sàng “lăn lộn”, đổi mới của GĐ BHXH các tỉnh, TP để thực hiện thành công nhiệm vụ rất bức thiết này”, ông Sơn nhấn mạnh.

Về phía ngành y tế, Bộ trưởng Nguyễn Thị Kim Tiến cho biết, trong thời gian tới sẽ tăng cường kiểm tra giám sát, sau đó thanh tra và xử lý nghiêm những trường hợp vi phạm lạm dụng kỹ thuật, trục lợi bảo hiểm y tế và đồng thời xử lý vi phạm nếu như cơ quan BHXH từ chối thanh toán hợp lý của bệnh nhân và BV.

 

 

Nguồn: theo báo Pháp luật và Xã hội

Số lần xem: 228

TIN NÓNG

- Ngày 9/5/2019 BHXH TP. Hồ Chí Minh đã ban hành văn bản số 969/BHXH-QLT về việc thực hiện quy chế cấp mã số bảo hiểm xã hội cho người tham gia theo Quyết định số 346/QĐ-BHXH. Mời các cá nhân, đơn vị quan tâm xem chi tiết tại menu VĂN BẢN.

- Ngày 26/4/2019 BHXH TP. Hồ Chí Minh đã ban hành văn bản số 890/BHXH-CST về việc thông báo thay đổi thông tin cơ sở KCB các tỉnh năm 2019, mời các cá nhân và đơn vị quan tâm xem chi tiết tại menu: DANH MỤC\ Cơ sở nhận KCB BHYT tại các tỉnh.Hoặc xem tại: https://drive.google.com/file/d/1Cu5N-l-5u7ElXfLz9mdolypw540TTBGa/view?usp=sharing

 

KHÔNG GÌ THUẬN LỢI HƠN:

 

Để biết thông tin cá nhân về BHXH, BHYT với dịch vụ tin nhắn gửi về 8079

(cước phí 1.000 đồng/tin nhắn)